Trombootiline trombotsütopeeniline purpura (TTP)
Kirjeldus
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura (TTP) on haruldane, kuid eluohtne seisund, mille korral organismi endas moodustuvad väikesed veresoonte trombid (vereklombid), mis takistavad normaalset verevarustust elunditele. See põhjustab ohtralt veritsemist ja võib viia elundeid kahjustava isheemiani. TTP on meditsiiniline erakorraline seisund, mis nõuab kiiret diagnoosimist ja kohest ravi, et vältida tõsiseid tüsistusi või isegi surma.
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura on trombootilise mikroangiopaatia vorm, mille puhul veres leiduv ensüüm ADAMTS13 on oma aktiivsuses oluliselt vähenenud või puudub täielikult. See ensüüm on vastutav suurte von Willebrandi faktori multimeeride lõikamise eest. Ensüümi puudumise või vähese aktiivsuse korral kleepuvad need suured valgud vereliistakutele, põhjustades nende spontaanset kokkuklumpumist (tromboosi) väikestes veresoontes, eriti neerudes ja ajus. See klumpumine hävitab vereliistakuid (põhjustab trombotsütopeeniat) ja takistab verevoolu, mis viib sihtorganite kahjustuseni. Eriti iseloomulik on vaskulaarse endoteeli kahjustus. Enamikul juhtudel on põhjuseks autoimmuunne reaktsioon, mille käigus keha toodab antikehi ADAMTS13 ensüümi vastu (immunne TTP). Harvem on tegemist päriliku puudulikkusega (mitte-immunne TTP).
- Vereliistakute puudujääk (trombotsütopeenia), mis avaldub nahal punaste või lillakate täppidena (peteehiad, purpura), hematoomidena (verevalumid) või pikaajalise verejooksuna.
- Hemolüütiline aneemia, mis on põhjustatud punaste vereliblede purunemisest (hemolüüs) veresoonte trombi tõttu. Selle tunnused on äge väsimus, kahvatus, hingeldus ja kollasus (neelupe).
- Neuroloogilised sümptomid, mis võivad olla muutlikud: peavalu, segasus, kõnehäired, nägemishäired, iiveldus, krambid või isegi teadvusekaotus.
- Kõrgenenud kehatemperatuur (palavik).
- Neerukahjustus, mis võib avalduda uriini vähesena eritumisena (olüguuria), vere või valgu olemasoluna uriinis ning kõrgenenud kreatiniini tasemena veres.
- Kollas ihu (žaundice) hemolüüsi tõttu.
- Südame- ja veresoonkonna sümptomid nagu rinnusvalu või rütmihäired.
- Kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine kui seedekulgla veresooni on kaasatud.
- Äge hingamisraskus (hingeldus).
Peamiseks põhjuseks on ADAMTS13 ensüümi aktiivsuse raske puudulikkus (<10%). See võib olla kaasasündinud või omandatud.
Immunne (omandatud) TTP: Enamikul juhtudel (kuni 95%) on tegemist autoimmunse haigusega, mille korral organism toodab antikehi (inhibiitoreid), mis blokeerivad ADAMTS13 ensüümi tegevust. See võib tekkida iseseisvalt või olla seotud teiste seisunditega nagu süsteemne erütematoosne luupus, teatud pahaloomulised kasvajad, rasestus, mõned infektsioonid või mõned ravimite manustamised (nt klopidogrel, kinin, tsüklosporiin).
Pärilik (mitte-immunne) TTP: Väga harva on tegemas geneetiline mutatsioon, mis põhjustab ADAMTS13 ensüümi puudulikku tootmist. See vorm võib avalduda juba lapsepõlves.
Riskitegurid: Naissugu, 20-50 eluaasta, afroameeriklaste päritolu, autoimmunse haiguse olemasolu ja mõned infektsioonid või ravimid võivad suurendada immunse TTP tekkimise riski.
TTP diagnoosimine on erakorraline ja põhineb kliinilisel kahtlusel koos kiirete laboratoorse testide tulemustega.
Laboratoorse analüüs:
- Vereliistakute arv: Drastiliselt langenud (tavaliselt alla 30x10⁹/L).
- Hemolüüsi tunnused: Madal hemoglobiin, kõrgenenud laktadi dehüdrogenaasi (LDH) tase, kahvatus vereliblede (shistotsüüdid) vereväljadel, kõrgenenud vaba hemoglobiin ja vähenenud haptoglobiin.
- ADAMTS13 aktiivsuse testimine: Kui kiirelt saadaval, on kriitiline kinnitus. Aktiivsus alla 10% on tüüpiline TTP jaoks.
- ADAMTS13 inhibiitorite test: Määrab, kas puudulikkus on põhjustatud antikehadest.
- Neerufunktsiooni testid: Kreatiniini ja uree taseme tõus.
- Uriini analüüs: Võib näidata hematuriat või valgurikka uriini.
Diferentsiaaldiagnoos: Oluline on eristada TTP teistest trombotsütopeeniat ja hemolüütilist aneemiat põhjustavatest seisunditest, nagu hemolüütilis-ureemiline sündroom (HUS), difuusne intravaskulaarne koagulatsioon (DIVK) või medikamentoosne trombotsütopeenia.
TTP ravi algab kohe pärast diagnoosi kinnitamist või isegi sellel alusel, et seda kahtlustatakse tugevalt.
Plasmapherees (plasma vahetamine): See on TTP ravi kuldne standard. Protsessi käigus eemaldatakse patsiendi plasmast kahjulikud antikehad ja puudulik ensüüm ning asendatakse see annustatud doonorplaasmaga, mis sisaldab funktsionaalset ADAMTS13 ensüümi. Plasmaphereesi tehakse tavaliselt iga päev, kuni patsiendi seisund stabiliseerub ja vereliistakute arv paraneb püsivalt.
Immuunmoduleeriv ravi: Kasutatakse koos plasmaphereesiga autoimmuunse reaktsiooni maha surumiseks.
- Glükokortikoidid (nt metüülprednisolon): Kõrged annused intravenoosselt vähendavad antikehade tootmist.
- Rituksimaab: Monoklonaalne antikeha, mis sihib B-lümfotsüüte, mis toodavad ADAMTS13 inhibiitoreid. See on muutunud esmaseks pikaajaliseks raviks ja tagasitulekute ennetamiseks.
- Kapatsitabiin: Võib kasutada kroonilise TTP korral.
Toetav ravi:
- Vereliistakute siirdamine on TAVALISELT VÄLDITAV, kuna see võib trombosi esinemist suurendada. Siiski võib seda kaaluda eluohtliku verejooksu või invasii protseduuri korral.
- Punaste vereliblede (erütrotsüütide) siirdamine aneemia korral.
- Vajadusel anti-krambi- või antihüpertensiivsed ravimid.
Järelvalve: Pärast terveks saamist on vaja pikaajalist järelvalvet, et jälgida ADAMTS13 aktiivsust ja varase tagasituleku sümptomeid.
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura on eluohtlik seisund, mis nõuab kiiret arstiabi. Pöörduge KOHE erakorralisse meditsiiniabi või helistage hädaabitelefonile (112), kui teil tekib järsku:
- Sagedased või rasked verejooksud (ninaverejooks, igemeveritsemine) või selletahtlikud verevalumid (sinimused, peteehiad) nahal.
- Vaimse seisundi muutused, nagu äkiline segasus, kõnehäired, mäluprobleemid, peavalud, nägemishäired, iiveldus, krambid või teadvusekaotus.
- Äkiline väsimus, kahvatus ja hingeldus, mis võivad viidata tõsisele aneemiale.
- Uriini vähene eritumine või verega uriin.
- Äkiline kõhu- või rinnavalu.
Kuna alguses võivad sümptomid olla ebaselged (nt väsimus, kerge palavik), kuid seisund halveneb kiiresti, on oluline olla ettevaatlik ja konsulteerida arstiga igal juhul, kui teil on kahtlus verejooksu või neuroloogiliste sümptomite osas.